2.1 纳入资料基本概况 纳入的文献包括骨软骨保存方法及效果类文章7篇[2-8]，骨软骨移植物临床应用类文章12篇[9-20]。以此为依据对骨软骨移植物的保存及临床应用进行了归纳和总结。
2.2 纳入资料的研究结果特征
2.2.1 骨软骨移植物保存方法
新鲜骨软骨移植：新鲜骨软骨移植为骨软骨移植物在24 h内从供体上取下，并在7 d内完成移植[2]。此法可以最大限度的保留软骨细胞存活率，但由于时间紧迫，潜在的病毒、细菌筛查结果无法查出，容易导致潜在的感染。
延时保存的骨软骨移植：延时保存的骨软骨移植为骨软骨移植物从供体上取下后，经过特定的处理，在特定条件下保存7 d以上并完成移植。尽管此法处理过的移植物软骨细胞存活率会降低，但是可提供充裕的时间做各种检验筛查避免潜在感染，而且经过冷冻处理的移植物后的免疫排斥反应降低[3]，应用更为方便，因此相关研究较多。延时保存方法有：玻璃化保存法、液体低温保存法、梯度降温深低温冷冻保存法等。玻璃化保存法是将移植物置于特定的玻璃化溶液中快速降温固化，做到移植物内部不产生晶体或少量晶体，从而使其内部的结构、成分保持长期不变，更大限度的保护软骨细胞。此法对降温、复温及设备的要求极高，目前的技术无法达到，尚处于实验阶段[4]。液体低温保存法即将骨软骨移植物浸入组织培养液无菌容器或无菌袋中4 ℃低温密封保存。此法可使移植物取用方便，为了提高软骨细胞存活率，还可选择在培养液中加入胰岛素生长因子1等成分。
Alex等[5]应用组织培养液法保存的骨软骨移植物28 d，检测软骨细胞存活率可达83.4%。梯度降温冷冻保存法是采用预先设置的几个温度梯度缓慢降温，使骨软骨移植物降低到预定温度(-80 ℃)深低温保存。此法可减少冰晶快速大量生成，同时为溶质弥散争取更多时间，使细胞内外渗透压达到动态平衡，从而提高骨软骨移植物的存活率，是目前存活率较高的冷冻保存方法[6]。Pearsall等[2]冷冻保存异体软骨44 d，检测软骨细胞存活率平均为67%。
2.2.2 骨软骨移植物取材与制备
供者选择：骨软骨组织库供者的筛选标准需参照AATB(The American Association of Tissue Banks)技术手册，移植物大多来源于捐献的新鲜尸体，要求捐献者年龄一般在15-45岁，排除肝炎、结核、慢性感染、性病、肿瘤等病史；死亡前做血液检查艾滋病病毒，肝炎病毒、梅毒检测及血液细菌培养均为阴性；取骨部位局部无感染，关节软骨完整且无退行性变。
取材与制备：尸体取材应在死亡后12 h内完成。专用手术室无菌条件下，按照外科治疗的要求进行移植前准备和操作。以膝关节取材为例，常规冲洗、消毒，铺无菌单，行膝关节正中切口，切断髌韧带及前、后交叉韧带，暴露关节面，取胫股关节及髌股关节的正常骨软骨。取材后根据不同的保存方法做相应的处理：液体低温保存法是将所取移植物用无菌生理盐水冲洗，除去松质骨上的血液和脂肪，置入添加了抗生素的无血清培养液中2-8 ℃无菌保存。无菌条件下，每隔7 d更换1次培养液。为提高软骨细胞存活率，常在保存液中添加各种成分，如氨基葡聚糖、胰岛素生长因子1、糖基化对苯二酚及熊果苷甙等[7]。
梯度降温深低温冷冻保存法：应用软骨移植专用骨软骨移植器械取材，将软骨制成圆柱形骨软骨块，磷酸缓冲液冲洗掉松质骨上的血液和脂肪，浸泡于含体积分数10%二甲基亚砜的林格氏液中，4 ℃孵育 30 min后，应用程序冷冻仪阶梯降温至设定的 -80 ℃，最后置于-80 ℃的深低温冰箱中保存。
软骨细胞存活率的检测：骨软骨移植物去除松质骨后的全层透明软骨冠状面切成厚度约1 mm的薄片，然后浸在2，7-二羟乙基-5(6)-羟基荧光素醋酸酯溶液中，该溶液可将活细胞绿染，碘化丙啶可将死亡细胞红染。应用共聚焦显微镜观察，计算出软骨细胞存活率；也有较多学者采用冰冻切片锥虫蓝染色检测软骨细胞存活率，锥虫蓝可穿透变性的细胞膜与解体的DNA结合使其蓝染，共聚焦显微镜下计算出细胞存活率。
软骨组织活性检测：苏木精-伊红染色染色较直观的反映各个层面软骨细胞基质和细胞核的形态；应用番红O染色检测软骨细胞释放至软骨基质成分蛋白多糖含量，蛋白多糖含量越多着色越深，反映软骨细胞活性；外源性3- (4，5-二甲基噻唑-2)-2，5-二苯基四氮唑溴盐，可还原活细胞线粒体中的琥珀酸脱氢酶为蓝紫色结晶甲瓒并沉积在细胞中，而二甲基亚砜能溶解细胞中的甲瓒，用酶标仪在490 nm波长处测定其光吸收值，可间接反映软骨细胞活性。
2.2.3 人软骨组织库的质量控制 组织库的质量控制即通过一系列的检测方法来检测所生产组织是否达到预期质量水平。为保证骨软骨移植物的安全与有效，需要对移植物供体的筛选、移植物制备、移植物保存的全过程进行质量控制。供体的质量控制主要针对既往史，排除肿瘤、肝炎、结核、慢性感染、性病及代谢性疾病等病史。取材时取血液样本做细菌培养，结果为阴性方可应用，同时做血清学检测排除梅毒、艾滋病、乙型肝炎及甲肝病毒。取材应在特定的无菌室内进行，相关设备和器械按常规的外科手术规范进行消毒处理。应用专用软骨移植器械取骨柱状骨软骨组织，修整软骨下骨，注意保护软骨面。获取的骨软骨移植物质量控制主要是对其做细菌培养，保证移植物没有被污染。严格无菌操作采集的移植物可不进行消毒灭菌，如需2次灭菌，可用环氧乙烷化学灭菌法以达到消毒灭菌的目的，又不破坏骨形态发生蛋白的活性，而且环氧乙烷残留量符合国家标准[8]。每个移植物独立保存，组织液保存法为置入盛有组织液的双层血浆袋中无菌封存，再用聚乙烯袋套封，袋上贴标签标注明供体姓名、性别、年龄、血型、死亡日期、获取日期、取骨部位、材料直径、柱长及编号。冷冻保存的移植物独立装入3层灭菌医用包装袋中，第2层与第3层之间插入取骨标签(标识同组织液保存法)，并驱净空气，封口，冷冻后置入冰箱保存。移植物保存的质量控制最重要的是确保包装的完整性，包装破损的移植物将被弃用。冷冻保存的骨软骨移植物保存温度一般为-80 ℃，低温液体保存的移植物保存温度一般为4 ℃，采用24 h不间断的机械记录装置检测保存设备的温度。移植物运送时放入保温桶中，冷冻保存的移植物桶内需盛有冰块，并保证到达目的地冰块不完全溶化。冷冻保存的移植物移植前需要复温，复温时对其不做任何机械处理，避免冰晶阶段引起微细骨折，影响植骨效果，复温后再对形状、大小塑形以备移植用。
2.2.4 关节软骨组织库的临床应用 骨软骨移植的适应证和禁忌证：骨软骨移植首要的适应证是关节表面较大范围的全层软骨缺损需要移植替换，节软骨缺损大于2 cm2是外科治疗指征[9]。自体骨软骨移植和自体软骨细胞移植失败病例也是同种异体骨软骨移植的适应证。适合软骨移植的疾病主要是：创伤引起的关节面软骨全层缺损、缺血性骨坏死、剥脱性骨软骨炎和关节腔内胫骨平台陈旧性骨折等[10]。总之，涉及到软骨下骨缺损的都是骨软骨移植的适应证，特别是青少年患者不适合关节置换者更是骨软骨移植的绝对适应证。骨软骨移植的禁忌证为弥漫的退行性关节炎，类风湿性关节炎和皮质类固醇激素所致的骨坏死[11]。
2.2.5 同种异体骨软骨移植的临床疗效 临床上应用新鲜骨软骨移植治疗关节软骨缺损的报道居多，均取得了较为满意的临床效果。Gross等[12]总结了应用新鲜取自股骨髁的异体骨软骨移植物治疗创伤性膝关节软骨缺损60例，平均随访10年，Kaplan-Meier生存分析显示移植物5年存活率95%，10年存活率85%。应用取自胫骨平台的新鲜异体骨软骨移植物治疗膝关节软骨缺损患者65例，平均随访11.8年，Kaplan-Meier生存分析显示移植物5年存活率95%，10年存活率85%，15年存活率为65%。Emmerson等[13]应用新鲜同种异体骨软骨移植治疗股骨髁剥脱性骨软骨炎66例(双膝关节损伤者1例)，移植物平均面积7.5 cm2，平均随访7.7年，有87%结果在良好以上，11%有效，2%(1个膝关节)效果不佳，10例患者接受了2次移植。Spak等[14]对11例患有严重髌股关节骨性关节炎的患者(平均55岁)的14个个膝关节(3个患者为双膝关节)应用新鲜异体骨软骨移植物移植，平均随访10年(2.5-17.5年)，移植后膝关节功能评分均获得到了改善，疼痛减轻，膝关节活动度得到了提高。有研究报道应用同种异体骨软骨移植治疗的92例膝关节软骨缺损病例，5年随访成功率75%，14年随访成功率63%[15]。Shasha等[10]应用新鲜异体骨软骨移植物治疗胫骨平台骨折(患者63例，平均年龄43岁)，Kaplan-Meier生存分析5年存活率为95%，10年存活率为80%，15年存活率为65%，20年存活率为46%。
近年来国外应用低温液体保存的骨软骨移植物治疗关节软骨缺损的研究较多，有学者应用低温保存存在4 ℃血清培养液中移植物(保存15-28 d，平均20.3 d)治疗23个患者(平均30.9岁)股骨髁软骨缺损(面积>3 cm2)[16]，移植方式为关节切开下骨软骨移植，平均随访3年，国际膝关节文献委员会评分从移植前的52分提高到68.5分，Cincinnati评分移植前症状评分21.9分，功能评分27.3分，综合评分49.2分；移植后随访各评分均提高：症状评分32.5分，功能评分26.2分，综合评分69分，膝关节肿胀和功能测试都有了很大改观，效果可与新鲜骨软骨移植相媲美。有研究应用保存于4 ℃林格氏液中的异体骨软骨移植物，平均保存时间24 d (15-43 d)，保存液中加入1 g头孢唑林，和质量浓度10 mg/L的庆大霉素，治疗25例膝关节股骨髁损伤，面积至少2 cm2，患者平均年龄35岁(17-49岁)，移植 方式为关节微小切口[17]。平均随访35个月，24-67个月，效果满意。Williams等[18]应用低温保存的骨软骨移植物治疗股骨髁软骨缺损19例，疗效满意。有研究应用4 ℃液体保存28-43 d(平均36 d)的骨软骨移植物治疗67例膝关节软骨缺损患者，缺损面积均大于2 cm2[19]。平均随访40个月，国际膝关节文献委员会评分移植前平均27分(9-55分)，移植后平均79分(56-99分)；Lysholm评分移植前平均37分(12-47分)，移植后平均78分(55-90分)；Outerbridge评分移植前平均4.3分(1-9) 分，移植后平均0.6分(0-1) 分；磁共振成像显示至少移植区至少提高了1个Outerbridge分级；其中的8个患者的10个膝关节行2次关节镜活组织检测，平均软骨细胞存活率78%，移植物与边缘宿主软骨细胞密度和活性无统计学差异。有研究治疗股骨髁软骨缺损25例，随访35个月，患者满意率84%，认为患肢的功能达到健侧的79%，88%的移植物有骨长入[17]。液体保存的移植物4 ℃的保存条件容易实现，且携带方便，缺点是需要定期更换培养液，增加污染的机会。
相对于新鲜与低温液体保存的骨软骨移植移植，深低温冷冻保存的移植物应用报道较少，但是也取得了较满意的临床效果。付维力等[20]在关节镜辅助下应用深低温冻存的股骨髁骨软骨移植物治疗膝关节剥脱性骨软骨炎13例，软骨缺损面积3-7 cm，平均 4.32 cm，深度缺损0.8-2.0 cm，平均1.55 cm。采用关节镜辅助下骨软骨移植联合吸收钉固定骨软骨块，随访1-4年，移植后4-6个月X射线片示移植骨软骨与收取松质骨融合，关节面平整，关节间隙正常；末次磁共振成像结果显示骨软骨愈合，关节面完整，骨软骨移植物无缺损、退行性变；移植后1年Lysholm膝关节功能评分(92.08±7.64)分，移植前为(62.23±7.79)分，效果良好。Pearsall等[2]报道了冷冻保存异体骨软骨44 d，行移植治疗16例，取得了较为理想的成绩。低温冷冻保存移植物的应用可使移植物保存更长久，为病原体的检测和细菌培养提供了时间，特别是深低温可使移植物的免疫原性降低，缺陷是深低温保存使移植物的携带不便。
